Voorinschrijfformulier (voor 4 dagen)

Fietsvierdaagse "De Roerstreek" 2019

Naam

Voorletters
    Man Vrouw
Adres

Postcode / woonplaats

Telefoon

E-mail adres
   

Schrijft de volgende personen in voor de Fietsvierdaagse "De Roerstreek" 2019

Afstand:   
30 km 45 km 60 km

perso(o)n(en) van 12 jaar en ouder   à  € 10,00 p.p .  €.
perso(o)n(en) van 5 jaar t/m 11 jaar à € 8.00 p.p. ** €.
 **(onder begeleiding; maximaal 2 betalende kinderen per gezin)
Totaal verschuldigd bedrag €.

 Het verschuldigde bedrag dient vóór 27 juli 2019 over gemaakt te zijn op banknummer:
 NL59 RABO 012.18.13.436  t.n.v. Stichting Fietsvierdaagse "De Roerstreek" te Melick.

Wij vragen u toestemming om uw persoonsgegevens (naam, adres, plaats, e-mailadres) te mogen gebruiken om u per brief / mail te informeren over onze fietsvierdaagse.
 Bij toestemming klik dan op onderstaand vakje.
(de gegevens worden niet aan andere partijen verstrekt)

Ja, ik geef toestemming.  

  ( IBAN nummer: NL59 RABO 0121813436 )
   ( BIC nummer:   RABONL2U )

Bovenstaande prijzen gelden bij voorinschrijving en betaling tot 26 juli 2019.
Bij betaling / overschrijving vanaf 27 juli 2019 wordt genoemd inschrijfgeld met € 2,00
per persoon verhoogd. Bij kinderen van 5 t/m 11 jaar is die verhoging € 1.00 per kind.

Als uw betaling per bank of giro vóór 27 juli 2019 op onze bankrekening is bijgeschreven wordt een bewijs van  betaling (en dus inschrijving) naar uw huisadres gestuurd.

Sluitingsdatum voorinschrijving 26 juli 2019.