Voorinschrijfformulier (voor 4 dagen)

Fietsvierdaagse "De Roerstreek" 2017

Naam

Voorletters
    Man Vrouw
Adres

Postcode / woonplaats

Telefoon

E-mail adres
   

Schrijft de volgende personen in voor de Fietsvierdaagse "De Roerstreek" 2017

Afstand:   
30 km 45 km 60 km

perso(o)n(en) van 12 jaar en ouder   à  € 10,00 p.p .  €.
perso(o)n(en) van 5 jaar t/m 11 jaar à € 8.00 p.p. ** €.
 **(onder begeleiding; maximaal 2 betalende kinderen per gezin)
Totaal verschuldigd bedrag €.

 Het verschuldigde bedrag dient vóór 2 augustus 2017 over gemaakt te zijn op banknummer:
 NL59 RABO 012.18.13.436  t.n.v. Stichting Fietsvierdaagse "De Roerstreek" te Melick.

  ( IBAN nummer: NL59 RABO 0121813436 )
   ( BIC nummer:   RABONL2U )

Bovenstaande prijzen gelden bij voorinschrijving en betaling tot 2 augustus 2017. 
Bij betaling / overschrijving vanaf 2 augustus 2017 wordt genoemd inschrijfgeld met
€ 2,00 per persoon verhoogd.

Als uw betaling per bank of giro vóór 2 augustus 2017 op onze bankrekening is bijgeschreven wordt een bewijs van  betaling (en dus inschrijving) naar uw huisadres gestuurd.

Sluitingsdatum voorinschrijving 2 augustus 2017.